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2023年6月22日上午7时55分左右，天元1号高炉在生产过程中炉膛烧穿，液态铁渣遇到冷却水发生爆炸，发生烫伤事故，造成5人死亡、4人受伤，直接经济损失约2825.27万元。

11月10日，辽宁省应急管理厅公布了该事故的调查报告。

事故调查组认定，“6·22”天元旧材1号高炉重大烫伤事故，是因超强度冶炼，造成炉体严重侵蚀、烧穿而发生的一起安全生产责任事故。

事故直接原因

营口钢铁高炉西出铁口总沟发生漏铁事故，泄漏的铁水烧毁了用于实时监测炉温的热电偶信号参数电缆。在缺乏监测数据保障的情况下，公司铤而走险、鲁莽行事，导致炭砖已全部腐蚀的高炉烧穿。事故发生后，公司未能组织人员疏散救援，造成重大人员伤亡。

综合分析，事故高炉炉缸耐火材料腐蚀严重，且未根据炉况实际及时停炉检修，仍采用高强度冶炼；高炉本身安全监测参数长期缺乏管理；薄弱部位耐火材料全部腐蚀，高温铁水从冷却壁烧穿泄漏，冷却水与铁水接触迅速气化，引发爆炸，进一步熔化灌浆层和炉壳，诱发炉缸烧穿；从炉缸喷出的高温液渣烧穿了炉底区域冷却水管，泄漏的冷却水与覆盖的液渣接触，引发剧烈爆炸。

事故高炉爆炸现场碳砖侵蚀

据现场调查，炉缸烧穿爆炸部位北侧原有905mm碳砖被侵蚀至200mm至400mm，最薄弱部位已全部侵蚀；炉缸烧穿爆炸部位南侧基本在200mm至300mm，最薄弱部位碳砖仅剩100mm左右；高炉炉缸南侧出现大范围周向松散夹层，根据松散层取样检测结果，炉缸环碳环裂纹松散层中含钾、钠、铅、锌等有害金属元素总含量为40.01%，其中锌含量高达37.71%。渗入碳砖微缝中的金属锌在高温环境下氧化、体积膨胀，在碳砖内部产生内应力，使碳砖砌体在纵、横两个方向发生膨胀，破坏碳砖组织，使碳砖变成粉状、蓬松状，并形成碳砖环裂纹疏松层。

事故高炉炉缸南侧松散夹层

事故的间接原因

1、炉龄末期高强度冶炼，炉底侵蚀严重。

事故高炉运行后期，营口钢铁没有有效采取降低冶炼强度、加强炉底及炉缸侵蚀监测、定期用钒钛矿护炉等措施，而是无视设计指标和设计限值，为追求高产而进行强化冶炼。事故高炉采用的高顶压、高富氧强化冶炼操作，虽然有利于提高产量，但对炉缸工况产生了不利影响。

一是加剧了炉渣、铁对耐火材料的侵蚀，特别是对炉区耐火材料的侵蚀。

其次，炉底、炉缸受到较大的热应力和穿透，导致高温熔融物料和高温煤气进入耐火砖之间的缝隙中，大大加剧了耐火材料的侵蚀。炉龄末期的高强度冶炼是导致此次事故的根本原因。

2、忽视安全监测数据，盲目进行冒险操作。

营口钢铁规章制度不完善，未按规范要求制定《炉筒、炉底冷却水温差、热流密度控制范围及处理方法》，对炉筒、炉底冷却水温差、热流密度等参数管理无章可循，操作人员、技术人员对高炉监测数据不重视，不重视，高炉二段冷却壁局部热流密度达/m2·h（设计极限危险值为/m2·h），炉筒第八层碳记温度由460℃升至540℃，但未采取有效措施。人工测温点作为辅助手段的选择随意性很大，未在铁口下等重点区域设置温度监测，导致检测数据不能真实反映炉筒工况变化，起不到将安全监测参数转化为风险预测和控制的支撑作用。特别是6月21日，事故高炉西铁口铁沟漏铁，烧毁监测信号通讯电缆。在炉子碳砖温度、热流密度、炉壳温度等关键安全监测参数缺失的情况下，事故高炉盲目铤而走险，连续冶炼16个小时，导致原本已经严重腐蚀的炉子烧毁。

3.异常操作情况处理不当，造成重大伤亡事故。

营口钢铁未按规范要求对从主铁沟下方穿过的炉缸安全监控信号通讯电缆采取绝缘措施，造成高炉西出铁口主沟在漏铁时烧毁；在炉缸碳砖温度、热流密度、炉壳温度等关键安全检测参数缺失的情况下，未对关键安全检测参数缺失可能引发的风险进行分析判断，未及时采取恢复信号通讯电缆、调整生产操作、进行安全风险通报等风险管控措施，为事故发生埋下了重大隐患；操作人员在出现风压异常、风口发黑、回渣、炉内爆炸异常噪声、主控楼晃动等异常情况下，未准确判断炉况异常原因和烧缸风险，果断采取应急挡风措施，未及时通知危险区域内全体人员紧急撤离。日常应急演练敷衍了事，导致事故发生后逃生路线选择错误，造成重大人员伤亡。

调查报告还显示，在事故救援处置过程中，营口钢铁日常培训教育、应急救援演练流于表面，专业能力薄弱，应急救援无效。

一是该钢铁厂制定的应急救援预案存在重大漏洞，事故发生后，未及时通知现场所有人员，并及时撤离，加之疏散通道选择错误，死亡员工全部在靠近高炉的主控楼楼梯间内被烧死。

二是救援过程中，营钢相关人员在管道检查、远程关阀、切料等技术环节上，花费时间较长，专业性不足，很多安全措施是在现场救援指挥中心、天元旧货和专家组的指导下，逐步落实到位。

建议移送司法机关处理4人

营口钢铁实际控制人孙守宽未有效履行安全管理职责，重效益、轻安全，高炉运行后期持续超设计能力生产，未及时组织消除安全生产隐患，导致事故发生，对此次事故负有主要责任，建议移送司法机关依法处理。

营口钢铁副总经理柴增辉兼任生产部部长，分管营口钢铁生产安全工作。其未有效履行安全管理职责，对天元旧材生产安全工作指导不力，未组织对1号高炉服役末期工况进行危险源辨识评估，未采取有效护炉措施和降低冶炼强度，盲目冒险、鲁莽行事，导致事故发生。对事故负有重要责任，建议移送司法机关依法处理。

天元二手材料厂长马武负责天元二手材料全面工作，履行工作职责不到位，未针对事故高炉末期工况组织进行危险源辨识评估，对冷却壁局部热流密度超过设计极限危险值、部分环炭温升异常等情况未采取有效措施处理，未及时排查、消除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，建议移送司法机关依法处理。

天元旧材1号高炉炉长王树民，负责事故高炉全面工作，未有效履行工作职责，未做好高炉维护工作，未采取有效措施护炉、降低冶炼强度，盲目冒险、鲁莽行事，在1号高炉西出口铁沟烧穿时，未及时检查、消除事故隐患，对事故负有直接责任，建议移送司法机关依法处理。

事故是如何发生的

2023年6月22日上午7点40分，营口钢铁事故高炉操作工完成交接班。

7时47分左右，接班人蒋超发现热风压力突然升至，通知风机房降低压力5kPa，但风压仍继续上升。

7时48分左右，风压升至439.7kPa，顶压升至，风量由/min降至/min，通知风机房继续减风，同时停氧、减煤。白班副班长赵罗新发现东铁口上方4个风口发黑、返渣，炉内有爆炸声及异常噪音。

7时50分，白班副班长赵罗欣通过对讲机通知现场人员撤离。

7时51分左右，风压降至并继续减弱。

7时52分左右，风压降至，风量降至/min，顶压降至。

7时53分左右风力再次减小，风压降至，风量降至945m3/min，顶部压力降至。

7时55分左右，东侧铁口下方炉底区域发生爆炸，听见一声巨响，大量高温高压气体、高温熔渣和高温固体炉料形成巨大气浪，从爆炸现场冲出。

人员伤亡和直接经济损失

气浪冲破事故高炉主控楼门窗、侧墙，进入高炉附近楼梯间，造成楼梯间内7名夜班工人伤亡。同时，在18米平台巡检的徐富强沿热风炉横管逃出热风炉时受伤；当班检修工单家强在事故高炉东侧出铁口处焊接开炉机钢凿时受伤。此次事故共造成5人死亡，4人受伤。

事故造成事故高炉炉体烧穿，1250余吨炉渣及炉料从烧穿爆炸通道喷涌而出。事故高炉正对高炉的主控制厂房外墙受冲击破碎，靠近高炉的门窗受损。高炉东侧炉基区风口平台柱子、铸铁平台柱子断裂，2#高炉主控制厂房及炼钢主翻渣车间受损。经评估，直接经济损失约2825.27万元。

事故救援情况

6月22日上午7点55分左右，位于营口市老边区的营口钢铁有限责任公司1号高炉发生烫伤事故。

8时44分，市应急管理局指挥中心接到天元二手材料公司报警，称该公司发生事故，人员伤亡不明。

9时05分，市消防救援支队指挥中心接到报警。

上午9时10分，市应急管理局指挥中心接到市公安局指挥中心电话报告，称该企业发生事故，人员伤亡不明。

9时18分，第一批消防救援人员抵达现场，立即组织突击队设置水枪阵地、高压喷雾阵地进行处置。

9时25分，市政府主要负责人、分管负责人和市应急、住建、卫生、消防、公安、生态环境等部门及相关增援力量相继抵达现场。

10时15分，现场火灾被扑灭。

10时30分，现场处理完毕，燃气、空气、氧气管道被切断，电源被切断，过火面积约300平方米。经现场初步搜救，发现有3人受伤。

11时30分，市应急管理局指挥中心通过“应急指挥综合业务系统”向省应急管理厅上报事故情况

事故发生后，公司及120救护车根据当地医院救治场地、医护人员等综合因素，陆续将伤者转送营口方大医院、营口市中心医院、大石桥市潞河医院。经现场事故应急救援领导小组、公司及医疗机构核实检查，确定烧伤人员9人，最终转送至中国医科大学附属第一医院鞍山医院。其中2人经抢救无效死亡，另7人正在救治中。

14时02分，市应急管理局向省应急管理厅进行跟踪报告。

6月22日21时50分，第三人死亡。

6月23日14时20分，第四人死亡。

7月1日10时10分，第五人死亡。

市应急管理局立即向省应急管理厅报告。

截至7月22日，伤亡人数没有变化。

对相关责任人处理建议

建议移送司法机关的人员

孙守宽，男，中共党员，营口钢铁实际控制人。其未有效履行安全管理职责，重效益、轻安全，高炉运行后期超设计能力持续生产，未及时组织消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故负有主要责任。建议移送司法机关依法处理。

柴增辉，男，市民，营口钢铁公司副总经理、兼生产部部长，分管营口钢铁公司生产、安全工作。其未有效履行安全管理职责，对天元旧料生产、安全工作指导不到位，未针对1号高炉服役末期工况组织进行危险源辨识评估，未采取有效护炉措施和降低冶炼强度，盲目冒险、鲁莽行事，导致事故发生，对事故负有重要责任。建议移送司法机关依法处理。

马武，男，市民，天元二手材料厂厂长，分管天元二手材料全面工作。其履行工作职责不到位，未针对事故高炉处于服役末期的工况条件，组织进行危险源辨识评估，对冷却壁局部热流密度超过设计极限危险值、部分环炭温升异常等情况未采取有效措施处理炉料废钢，未及时排查、消除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。建议移送司法机关依法处理。

王树民，男，市民，系天元旧材1号高炉炉长，负责事故高炉全面工作。其未有效履行工作职责，未做好高炉维护工作，未采取有效措施护炉、降低冶炼强度，盲目冒险、鲁莽行事，在1号高炉西出口铁沟烧穿时，未及时排查、消除事故隐患，对事故负有直接责任，建议移送司法机关依法处理。

关于处理相关公职人员的建议

针对地方政府和相关监管部门发现的问题，建议追究相关公职人员责任，并将相关责任事实移送纪委监察部依规依纪依法处理。

对相关责任人处理建议

田喜库，男，市民，营口钢铁台车司机，列为营口钢铁法定代表人，负责公司全面工作。其未尽到企业安全生产第一责任人职责，未对本单位安全生产工作进行监督检查，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条对其处以2022年年收入60%的行政处罚。

孙超英，男，中共党员，营口钢铁实际控制人孙守宽之子，自2017年10月起担任营口钢铁名义上的总经理。任职期间，未履行总经理职责，对事故负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定。建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条的规定予以行政处罚。

许先良，男，市民，天元二手材料厂厂长。其未有效履行安全生产职责，未对天元二手材料设备维护保养进行督促指导，未根据本单位设备、安全生产状况及时排查消除安全隐患，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定。建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

宁继业，男，市民，天元二手物资有限公司董事。其未有效履行安全生产职责，未有效管理天元二手物资安全，未有效组织指导天元二手物资应急救援演练，对营口钢铁管理混乱负有主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的相关规定。建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，吊销其安全生产相关资质，并予以行政处罚。

白文振，男，中共党员，天元二手材料副厂长，分管设备维护管理工作。其未有效履行工作职责，未对天元二手材料设备进行维护保养，未及时对事故高炉热电偶等重要监测设施进行检修保养，未提供准确监测数据保证高炉安全运行，未及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有重要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定。建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

王尊臣，男，市民，系天元二手物资设备科科长，负责炼铁厂设备维护工作。其未有效履行工作职责，未对天元二手物资设备进行维护保养，未及时对事故高炉热电偶等重要监测设施进行维修保养，未提供准确监测数据保证高炉安全运行，未及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，并对事故负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

刘恩涛，男，市民，系天元二手材料生产科科长，负责炼铁厂生产工作。其未有效履行工作职责，对天元二手材料生产监测数据不重视、不重视，未认真检查单位安全生产状况，及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，并负有事故全部责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。

刘遵哲，男，市民，天元二手物资公司安全环保科科长，分管炼铁厂安全工作。其未有效履行安全管理职责，日常管理混乱，对单位人员安全教育培训敷衍了事，未有效组织单位应急救援演练，未及时排查消除生产安全事故隐患，未提出改进生产安全管理的建议，其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定。建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，吊销其与生产安全有关的资格，并予以行政处罚。

在生产中

烫伤事故导致死亡或受伤

以下钢厂事故

看着就觉得恐怖！

突然爆炸，火焰冲上天空

锻造时，烧红的钢坯被滚动的钢材撞倒。

突然发生爆炸，工人们四处逃窜

一名工人在将废钢推入熔炉时，不慎掉入冶炼炉。

在石油化工和冶炼生产过程中，

由于存在大量高温介质

以及高温设备表面，

烫伤事故极有可能发生。

所以炉料废钢，必须提早预防！

这些情况

容易发生烫伤事故

1.生产中高温介质或设备产生的高热量

生产和使用的各种高温物料（水、蒸汽、烟气、高温介质等）都可能因设备、管道、阀门等承压元件发生泄漏、保温不良而引起烫伤事故。此类事故发生的频率高，且由于发生突然，操作人员来不及准备，因此后果往往很严重。

2.化学物质释放的化学能

在生产过程中，化学品使用或管理不当，人体接触这些化学品时，会引起灼伤。化学灼伤也是实验室测试过程中常见的安全事故。浓酸、碱等化学品和其他刺激物溅入皮肤或眼睛，会引起皮肤和眼睛的灼伤。

3.因光能、放射能等引起的烧伤。

例如在检查维修过程中，使用电焊，焊接电弧灼伤眼睛。

如何预防烫伤事故

1.设置隔离措施

对于生产介质温度较高的装置、装置内高温设备及蒸汽保温管道，均设置外保温措施。

2.加强设备管理

企业应在设备设计、制造、采购、施工、安装的全过程中实施严格的质量保证措施，确保设备质量在生产全过程中处于受控状态。

3.维护时检查设备

检查容器前必须确保系统内介质已全部排出、压力已达到零；

修理高温设备时，应等设备冷却下来后再进行修理。

当需要紧急修理时，应佩戴手套和特殊防护服。

4. 工作时注意自己的位置

操作时请注意站立的位置，避开介质可能喷出的方向。

冲洗液位计时，应站在液位计的侧面，松开法兰时，不允许面对法兰站立，防止残留介质喷出伤人。

锅炉点火时或燃烧不稳定时，请勿站在炉门、检查门或燃烧器检查孔的正对面，以防止火焰喷出伤人。

打开锅炉看火情或检查门时，应缓慢、小心地进行。工作人员应站在门后，注意两侧的逃生路线。

5.掌握操作流程

操作人员必须熟悉操作规程和安全注意事项，了解所接触化学品的物理、化学性质，了解化学品与人体接触可能造成的烧伤及处理方法。

6. 做好个人防护措施

观察锅炉燃烧情况时，必须戴防护眼镜或用有色玻璃遮住眼睛。

从事焊接、切割作业时，焊工必须使用符合防护要求的防护面罩和焊接护目镜。

在施工现场，尽力做好焊接、气割作业的现场防护或隔离，防止自己或他人烧伤。

接触危险化学品时，应穿戴防护工作服，戴防护眼镜或防护面罩，使用安全工具。

进行高温作业时，必须穿防烫工作服和工作鞋，戴防烫手套，持安全设备。

禁止用手直接取用任何化学药品。使用化学药品时，除使用药勺、量杯外，必须戴橡胶手套。实验结束后，立即清洁仪器、用具，并立即用肥皂洗手。

来源：辽宁省应急管理厅、山东省应急管理厅、中国安全生产网

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